Alfred University - Este é um vídeo de Medicina do New England Journal of Medicine. CRICOTIREOIDOTOMIA Traduzido por: Daniel Modolo 1. INDICAÇÕES A cricotireoidotomia é um procedimento de emergência realizado em pacientes com severo desconforto respiratório e nos quais a intubação orotraqueal ou nasotraqueal falhou. O procedimento envolve a realização de uma incisão na membrana cricotireoídea, que fica entre as cartilagens tireoide e cricoide, seguida pela inserção de um tubo de traqueostomia, permitindo assim a ventilação. Este vídeo descreve como realizar a cricotireoidotomia em adultos. A principal indicação da cricotireoidotomia é a incapacidade de estabelecer via aérea por intubação orotraqueal ou nasotraqueal. A falha em garantir uma via aérea orotraqueal ou nasotraqueal pode ser devida a fatores como: paciente com anatomia difícil, excesso de sangue na boca ou nariz, trauma facial importante, ou obstrução da via aérea por angioedema, trauma, queimaduras ou corpo estranho obstruindo a via aérea. Sempre que possível, a cricotireoidotomia deve ser realizada por médicos treinados na realização desse procedimento. Por exemplo: médicos emergencistas, cirurgiões e intensivistas. Este vídeo tem a intenção de ensinar aqueles interessados em aprender o procedimento. Uma cricotireoidotomia realizada em situação de emergência pode ser utilizada por até 72 horas. Se uma via aérea cirúrgica ainda for necessária após 72 horas, a cricotireoidotomia deve ser convertida numa traqueostomia. Embora a traqueostomia seja preferida para o manejo no longo prazo, ela deve ser realizada nas condições controladas de um centro cirúrgico. Em situações de urgência, deve-se realizar a cricotireoidotomia. Este vídeo demonstrará a cricotireoidotomia cirúrgica, que envolve a colocação de um tubo de traquestomia através de uma incisão na membrana cricotireoídea. Na cricotireoidostomia por punção, um cateter é inserido sobre uma agulha através da membrana, permitindo ventilação por fluxo de oxigênio pressurizado. Como o cateter possui um diâmetro menor, é menos eficiente em ventilar adequadamente e deve ser usado apenas para ganhar tempo enquanto se prepara uma cricotireoidotomia cirúrgica ou traqueostomia. Cricotireoidostomia por punção é o método de eleição no estabelecimento de via aérea de emergência em crianças menos de 10 a 12 anos, já que a laringe é mais facilmente danificada na cricotireoidotomia cirúrgica nessa faixa etária. 2.CONTRAINDICAÇÕES Cricotireoidotomia não deve ser realizada quando houver trauma importante da laringe ou da cartilagem cricoide ou quando as intubações orotraqueal e nasotraqueal são opções viáveis e não foram tentadas. 3. PREPARO Como este é um procedimento realizado em caráter de urgência, pode não haver tempo para consentimento informado ou o paciente pode estar incapaz de consentir. Cricotireoidotomia deve ser realizada na emergência mesmo na ausência de consentimento informado. Para esterilização e anestesia local, são necessários os seguintes materiais: luvas, avental e proteção facial, clorexidina ou PVPI, gaze, lidocaína a 1% ou 2% com epinefrina, e uma seringa de 6 mL com agulha 25G. Para realizar o procedimento, são necessários os seguintes materiais: um tubo de traqueostomia, um bisturi com lâmina nº 10 ou 11, uma pinça hemostática curva, um dilatador Trousseau, um gancho traqueal, uma seringa de 10 mL e material de sutura ou fixação. Um tubo de traqueostomia com 6 mm de diâmetro interno deve ser utilizado. O diâmetro interno do tubo não deve ser maior do que 7 mm. Tubos maiores são mais difíceis de inserir através da membrana cricotireoídea. O tubo de traqueostomia é composto por três partes. A cânula externa tem uma placa nas laterais que permite a fixação do tubo ao pescoço com sutura ou material para amarra, A cânula interna possui um adaptador na extremidade que se conecta a dispositivos bolsa-válvula (Ambu®) ou ventiladores mecânicos. O mandril oferece uma substância regular para guiar a inserção do tubo. Embora tubos endotraqueais de 6 mm possam ser utilizados como alternativa ao tubo de traqueostomia, são muito menos preferíveis, porque é difícil de fixá-los ao pescoço do paciente. Alguns dispositivos, ou fixadores para tubo endotraqueal, podem ser utilizados para fixar o tubo endotraqueal no pescoço. 4. O PROCEDIMENTO Coloque o paciente em posição supina. Como este procedimento é realizado em situações de extrema urgência, não há tempo para colocar campos. Clorexidina ou PVPI devem ser aplicados se o tempo permitir. Se o paciente estiver acordado, administre anestesia local. Neste vídeo, a cricotireoidotomia será demonstrada em um cadáver para ilustrar claramente as referências anatômicas. As instruções são para alguém dextro. Instruções específicas para cada lado devem ser invertidas para os canhotos. Para realizar a cricotireoidotomia, posicione-se do lado direito do paciente. Estabilize a laringe com o polegar e dedo médio esquerdos e uso o indicador para palpar a cartilagem tireoide. Mova seu indicador para baixo até palpar a cartilagem cricoide. O espaço entre as cartilagens tireoide e cricoide é a MEMBRANA CRICOTIREOIDE. É nela que deve ser feita a incisão. Use o bisturi para fazer uma incisão vertical de 2,5 cm através da pele e do tecido subcutâneo. Use a pinça hemostática curva para divulsionar o tecido subcutâneo. A incisão inicial deve ser vertical. Em primeiro lugar, porque a incisão vertical evita lesão ao nervo laríngeo recorrente que desce paralelo à traqueia. E em segundo lugar, porque uma incisão vertical acima ou abaixo da membrana cricotireoide pode ser estendida conforme a necessidade. Em contraste, começar com uma incisão horizontal muito alta ou muito baixa tornaria necessária uma incisão completamente nova no lugar correto. Em seguida, use o bisturi para fazer uma incisão horizontal na membrana cricotireoídea. Você pode sentir um estalo ao adentrar a traqueia. Estenda a incisão lateralmente, vire a lâmina e estenda na direção oposta. Para evitar penetrar muito profundamente e perfurar o esôfago, que fica atrás da traqueia, não entre mais do que 1,3 cm. Para minimizar o risco de perfuração esofágica, segure o bisturi entre seus dedos indicador e médio e permita que o dedo médio fique estendido ao longo do bisturi, deixando apenas os 1,3 cm distais da lâmina expostos. Se o paciente estiver tentando respirar, ao adentrar a traqueia, o fluxo de ar torna-se audível e pode até ser visível. Após penetrar a traqueia, mantenha a lâmina dentro da incisão, para que a comunicação com a traqueia não seja perdida Insira o gancho traqueal e tracione para cima o ângulo distal da incisão, elevando a laringe. Com o gancho traqueal posicionado, a lâmina pode ser retirada. Insira o dilatador Trousseau e abra a membrana verticalmente. Então insira o tubo de traqueostomia. Segure a cânula no lugar, remova o mandril e conecte o adaptador. Insufle o "cuff" com a seringa de 10 mL. Conecte uma bolsa-válvula (Ambu®) e ventile o paciente. Observe se há elevação simétrica do tórax e ausculte se há murmúrio vesicular simétrico. Amarre ou suture para fixar o tubo de traqueostomia em seu lugar. Descarte perfurocortantes no local apropriado (Descarpack®). 5. COMPLICAÇÕES Há três complicações principais da cricotireoidotomia. Primeiro, perfuração esofágica ocorre quando a lâmina penetra profundo demais. Para prevenir isso, permita apenas a entrada dos 1,3 cm distais da lâmina na traqueia. Segundo, enfisema subcutâneo pode ocorrer se a incisão horizontal for ampla demais permitindo que ar fique preso no tecido subcutâneo. Terceiro, sangramento excessivo ou hemorragia pode ocorrer caso um vaso seja rompido. Se pequenos vasos forem lesionados, o sangramento pode ser controlado com pressão direta. Se grandes vasos como a artéria carótida interna ou a veia jugular forem rompidos, pode ser necessária ligadura. 6. CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO Após o procedimento, solicite uma radiografia de tórax para confirmar o posicionamento adequado do tubo de traqueostomia. Solicite suporte respiratório para que o paciente seja ventilado mecanicamente. Solicite interconsulta com a cirurgia para realização de traqueostomia definitiva. Uma cricotireoidotomia de emergência pode ser utilizada por até 72 horas..
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